在开始阅读本文之前，先问一个问题。假如你体检发现肺部有一个占位，胸外科医生让你开刀，手术也很顺利，然后等真正的病理结果出来的时候，你希望病理结果是：1.恶性肿瘤；2.良性肿瘤。

选一个吧，良性肿瘤：看着不爽，用起来爽

恶性肿瘤：看着挺爽，用起来不爽

估计大部分人的答案都是良性肿瘤，因为大部分人都想活命。其实这道题背后真正的含义在于你的手术是不是白做了。如果结果是良性肿瘤，虽然可以不用放化疗还能长期存活，但手术可能是白做了。如果结果是恶性肿瘤，虽然可能有后续的治疗，但表明手术是应该做的。这让我想起了一个胸外科段子，是主任在手术台上讲的。据说，一个胸外科医生给肺结节的病人开了刀，病理结果却是腺瘤样增生（AAH）。手术后他对病人说——恭喜你，你得的是良性肿瘤！这个故事之所以能成为业内的冷笑话，原因在于外科医生和患者不同，他们永远希望开出来的肿瘤是恶性的，而腺瘤样增生不属于肺癌范畴，也不满足手术指征。这个医生那么说，纯粹是忽悠病人。那么，胸外科医生又是如何判断肿瘤性质的呢？现在，假设你是一个外科医生，你接诊了一个病人，他在体检的时候发现了左肺上叶一个实性结节，大小约22mm。

左肺上叶实性结节

你在CT上仔细看了这个结节，实性的，密度很高，有毛刺和分叶，给你的感觉很不好。就像警察看到了吴签，觉得这个人面露淫光、行迹猥琐，不像是个好人。但是你和警察都没有证据，要寻找更多的证据。病人很焦虑，害怕是恶性肿瘤，很想要开刀。你觉得不能着急，你补做了胸部靶CT，因为靶CT看的更加清楚，相当于拿了放大镜看结节，你用MPR做了重建，发现结节确实形态不好。

靶CT左上肺病灶

于是你又让病人做了增强CT，就是打造影剂的那种CT，能够让血管强化。你发现增强CT里结节也有所强化，符合恶性肿瘤的特征。你抽了血检验，做了G试验、GM试验、肿瘤标志物、T-spot检测，G试验、GM试验是判断真菌感染，肿瘤标志物可以提示恶性肿瘤，而T-spot检测则是判断结核的方法，你发现结果都是阴性。

肿瘤标志物检测

最后，你祭出大招，块的PET-CT安排上，PET-CT能够看肿瘤的代谢情况，还能看远处是否有转移。结果表明FDG代谢轻度升高，不能排除肿瘤性病变，好消息是淋巴结看起来不像是转移，也没有远处转移。

PET-CT检测

开吧！开吧！开吧！你心里有个声音对你说。大概率是个肺腺癌。那就开吧。谈话签字、腔镜手术，切下来一个左肺舌段，不算切很多。病人术后恢复还算顺利，三天后出院回家。10天后病理结果回报：炎症性病变，不排除隐球菌感染。

最终审判书：病理学报告

操！你忍不住骂一句，还是走眼了。在科室的复盘会上，主任又把这个病例拿了出来讨论，虽然种种迹象表明这很可能是个恶性肿瘤，但还是有一些蛛丝马迹，比如多个实性成分的卫星灶，比如没有更进一步随访观察等。所以，对于一个胸外科医生而言，判断一个结节的性质是他们的功力体现。说白了，他们就是肺部病变的“侦探”。他们有种种的手段，寻找着各种各样的证据：1.影像学检查：比如，各种各样的CT（低剂量CT、增强CT、靶CT、PET-CT）。通过不同影像学检查，从形态上观察这个结节，恶性肿瘤有一些特征性的表现。比如毛刺征、分叶征、胸膜牵拉等征象，PET-CT则是通过结节的摄取判断肿瘤的性质。影像学检查是判断肿瘤性质的第一步，但从形态上判断总会有不准的时候。2.检验学证据：比如，肿瘤标志物，GM试验和G试验，T-spot，这些检验很容易做，抽血就可以，但是准确性不高。如果有异常，可以提示相应的诊断结果。如果正常，也不能代表没问题。早期肺癌肿瘤标志物可以不升高，真菌感染GM试验和G试验也不一定阳性，肺结核T-spot也可能正常。3.病理活检：比如，CT引导肺穿刺活检，气管镜组织活检，磁导航引导病理活检。病理活检的证据是最强的，也有很强的指导作用，如果能发现肿瘤细胞，几乎%能够确认是恶性肿瘤。但是病理活检很怕是阴性结果，如果是阴性也不能完全排除肿瘤，因为可能是因为没有穿到恶性肿瘤组织导致的。4.随访观察：随访观察是很多患者不能理解，很多医生忽视的环节。其实，有很多良性结节，比如炎性结节，在随访的过程中是会吸收和消失的，这就避免了手术。而恶性肿瘤则会保持不变或者增大，但速度不会太快。随访就像是跟踪这个犯罪嫌疑人，如果抓到他犯罪的证据，再抓捕也不迟。每个证据都有每个证据的长处，但都不能%确认，基于所有的证据，他们会做出相应的决策：大概率是恶性肿瘤——手术。大概率是良性病变——保守治疗或者随访。很难判断肿瘤性质——和患者共同决策，手术或者随访。在他们做了手术这个决定之后，他们就希望自己的判断是正确的，而如果最终的病理报告是良性病变，某种程度上就意味着他们的判断失误了，手术意义不大，而手术本身的创伤和切除肺组织带来的永久性损失，对于患者则是一种伤害。这就是为什么外科医生不希望病理结果是良性肿瘤的原因。病理结果中恶性肿瘤的比例确实能够代表医生的水准和胸外科的原则性，恶性肿瘤比例越高，说明他们的诊断水平非常高，而且不随意开刀，更加在乎病人的利益和医疗的准则。需要注意的是，即使是穷尽了所有的手段，还是有很多良性结节在手术前是根本无法判断的，医生也不可能做到百发百中，这种就是目前医疗检查手段的局限性导致的，不是医生本身的问题。

胸外科医生：怪我咯？

完如果你喜欢这篇能够提醒你情歌是一个胸外科医生的文章也许你也会喜欢体检发现肺结节，我是不是要死了？唱不完的情歌


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